המועצה האזורית בני שמעון - אגף חינוך

בקשה לביטול רישום - בתי ספר/ גני ילדים

הורה1:
כתובת:
מצב משפחתי:
הורה 2:
כתובת:
מצב משפחתי:
מבקשים לבטל רישום לשנת הלימודים:
מספר הילדים עבורם יש לבטל את הרישום הוא
ילד/ה 1:
סוג מסגרת:
מסגרת חינוכית:
זרם:
כיתה:
שם מוסד לימודים נוכחי:

הסיבה לביטול הרישום:


נא נמק את הבקשה

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם:
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
מכתב מהאחראי הנוסף
חוזה חתום בדירה החדשה/ אישור תושבות ברשות החדשה/ ספח עם כתובת מעודכנת
פסק דין שמראה על אפוטרופוס


אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא חתום כאן באמצעות העכבר